Even voorstellen

Inschrijven

Oeps...

Persoonlijke gegevens

Achternaam kind: m / v
Roepnaam:
(Verwachte) Geboortedatum:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:


Gegevens moeder

Naam:
Geboortedatum:
Telefoon prive:
Mobiel nummer:
Telefoon werk:
Werkgever:


Gegevens vader

Naam:
Geboortedatum:
Telefoon prive:
Mobiel nummer:
Telefoon werk:
Werkgever:


Gezamelijke e-mail:
Naam huisarts:
Telefoon huisarts:
Naam tandarts:
Telefoon tandarts:


Eventuele bijzonderheden

Door welke personen (naast de ouders) kan het kind opgehaald worden?
Persoon 1: Tel. nr.:
Persoon 2: Tel. nr.:
Persoon 3: Tel. nr.:
Persoon 4: Tel. nr.:
Medische bijzonderheden
(dieet, allergie, etc.):
Opmerkingen die
nog van belang zijn:


Gevraagde dag

Maandag morgen middag
Dinsdag morgen middag
Woensdag morgen middag
Donderdag morgen middag
Vrijdag morgen middag
Gewenste ingangsdatum:


Toestemming

Voor de volgende onderwerpen kunnen ouders wel of geen toestemming geven.
Toestemming is verleend totdat het kind Bambino verlaat.

Toestemming uitstapjes ja nee
Toestemming foto's Bambino website ja nee
Toestemming foto's Facebook pagina ja nee
Toestemming foto's voor in de Bambino ruimte ja nee


Akkoord

Datum: 24-04-2019

Ik ga akkoord met deze inschrijving

Code

Typ bovenstaande code aub over:

Ontwerp & realisatie: Bram Kersten Media